Poszkodowani w wypadkach mogą wywalczyć pieniądze na prywatne leczenie

Jeszcze do niedawna ubezpieczycielom dość łatwo było zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Dzięki uchwale Sądu Najwyższego wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego, firmy ubezpieczeniowe muszą teraz same udowodnić brak celowości takich wydatków.  To istotna zmiana, bo do tej pory to pokrzywdzeni musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często robili to na drodze sądowej, przy czym zdarzały się wyroki niekorzystne dla ofiar zdarzeń drogowych.

Publicznie lub prywatnie

Sąd Najwyższy wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja czy będzie leczył się w systemie publicznym, czy prywatnym. Wziął przy tym pod uwagę, że niepaństwowe usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty, a dodatkowo są dostępne w krótszym terminie. Co więcej – nie wykluczył też możliwości uznana za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody.

„W praktyce oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co do dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie w tym zakresie, może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było, aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów. Natomiast jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie” – mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

Nie z automatu

Nie oznacza to, że ubezpieczyciele będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd przyznał im prawo do ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody. Ale jednocześnie podkreślił, że jeśli chcą zakwestionować przedstawione rachunki, to muszą przedstawić konkretne dowody.

„Jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, powinien zaprezentować np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. w oparciu o dane z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również w ramach publicznego systemu” – wylicza Aleksander Daszewski.

[page_break]

Co na to ubezpieczyciele?

„Uchwała Sądu Najwyższego nie zmienia naszego stanowiska, ponieważ Link4 pokrywa w uzasadnionych przypadkach koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji po wypadkach. Co więcej – najciężej poszkodowanym oferujemy specjalne programy rehabilitacyjne, także zagraniczne, na które składają się m.in. leczenie, w tym operacyjne, rehabilitacja, pomoc psychologa, coaching zawodowy, wsparcie dla rodziny poszkodowanej osoby. Każdy program ma swojego managera, który czuwa na jego przebiegiem” – wyjaśnia Marek Baran z Link4.

Agnieszka Rosa z PZU wskazuje, że model biznesowy przyjęty przez PZU zakłada współpracę z komercyjnymi placówkami medycznymi i rehabilitacyjnymi. „Obecnie kierujemy tam osoby poszkodowane finansując ich leczenie głównie ortopedyczne i ogólnousprawniające”. Pytana, czy firma zakładam lawinowy wzrostu wypłat odszkodowań po uchwale SN stwierdza, że sąd podtrzymał swoje dotychczasowe zdanie o konieczności refundacji tylko celowych wydatków pozostających w adekwatnym związku z wypadkiem. „Sąd Najwyższy jednocześnie doprecyzował rozkład ciężaru dowodu. Z pewnością ułatwi to dochodzenie takich roszczeń osobom poszkodowanym (co może spowodować pewne wzrosty wypłat), ale nie zwalnia ich całkowicie z konieczności udowodnienia celowości korzystania z odpłatnych usług medycznych” – mówi Agnieszka Rosa.

Według Michała Gajewskiego, eksperta ds. likwidacji szkód w UNIQA, uchwała nie wprowadza automatyzmu uznawania każdego kosztu poniesionego w niepublicznej placówce medycznej, a dotyczy jedynie roszczeń pozostających w związku przyczynowo-skutkowym ze zdarzeniem. „Niniejszym Sąd Najwyższy utrzymał dotychczasową linię orzeczniczą, zgodnie z którą to na poszkodowanym ciąży obowiązek udowodnienia zasadności poniesienia danego kosztu. W uzasadnieniu uchwały wskazano natomiast, iż zakład ubezpieczeń przy weryfikacji konieczności skorzystania z niepublicznego leczenia nie powinien dokonywać tej oceny jedynie na podstawie stosownych zaświadczeń medycznych (przedstawianych przez poszkodowanego). W ocenie Sąd Najwyższego zakład ubezpieczeń, który kwestionuje konkretne roszczenie (np. rachunek za rehabilitację) powinien wykazać jego niecelowość” – stwierdza Michał Gajewski.

Wnioski

Zdaniem przedstawicieli Biurze Rzecznika Finansowego dzięki decyzji sądu łatwiej będzie nie tylko uzyskać pieniądze na pokrycie już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskać zaliczki. Co istotne, zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. To oznacza, że osoby, którym firmy ubezpieczeniowe odmówiły pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.

Co zrobić, aby ubezpieczyciel sprawcy wypadku pokrył koszty leczenia w prywatnych placówkach medycznych?

1. Dostarcz posiadaną dokumentację medyczną potwierdzającą konieczność leczenia lub rehabilitacji.

2. Przekaż faktury i rachunki potwierdzające poniesienie wydatków w prywatnych placówkach.

3. Jeśli nie podjąłeś jeszcze leczenia lub rehabilitacji, możesz domagać się zaliczki na ten cel – przekaż ubezpieczycielowi skierowanie lekarskie z informacją o szacowanych kosztach.

Ważne! Jeśli firma ubezpieczeniowa chce zakwestionować zasadność lub wysokość wydatków, to ona musi przedstawić dowody.